Страхування

Мошенничество в страховании

Повний текст роботи з малюнками та таблицями доступний при скачуванні. Скачати
Дата введення: 2015-12-07       12 ст.

Мошенничество в страховании

Содержание

Введение 3

1. Понятие и виды страхового мошенничества…………………………………..

2. Страхование от несчастных случаев

3. Страхование жизни

4. Добровольное медицинское страхование

Заключение

Список использованных источников

Введение

Проблема мошенничества в сфере страхования является одной из наиболее обсуждаемых сегодня в кругу специалистов российского страхового рынка. По оценкам экспертов на рынке страховых услуг, потери российских компаний от страхового мошенничества превышают 400 млн. долл. в год[1]. Апредставители государственных органов отмечают высокую латентность данного вида преступлений (по оценкам экспертов МВД России, она достигает 95%[2]).

Масштабы этого явления диктуют необходимость поиска различных способов его пресечения, что подтверждает актуальность данного исследования.

Актуальность работы видится в следующем: услуги страхования одни из самых распространенных, каждый гражданин или юридическое лицо хотя бы один раз прибегали к услугам страховщика. Распространенность стразовых услуг влечет повышения риска мошенничества в данной сфере. Серьезных теоретических исследований в этой сфере в нашей стране долгое время не проводилось, и только в последние годы стали появляться единичные монографии отечественных авторов, которые подходят к вопросу, опять же, с сугубо практической точки зрения и ориентированы в основном на разрешение каких-либо частных, пусть и наиболее часто встречающихся, случаев. Теоретических исследований правовой (равно как и экономической) стороны страхового мошенничества в России явно недостаточно, не представлено научно обоснованных методов выявления, предупреждения и наказания страховых мошенничеств. Это говорит о необходимости и своевременности данного исследования, которое призвано объединить и проанализировать все лучшее, что было наработано специалистами-практиками, и восполнить пробел в теоретическом обобщении информации по этому вопросу. Вышесказанным обосновывается необходимость провести комплексное исследование страхового мошенничества.

Цель работы - на основании изученных нормативных и литературных источников провести комплексное исследование вопросов мошенничества в страховании.

>

1. Понятие и виды страхового мошенничества

На страховом рынке, как и на любых других финансовых рынках, часто возникают экономические преступления, к которым относится страховое мошенничество. Правовые проблемы страхового рынка в российской юриспруденции исследуются в основном цивилистами и крайне редко специалистами по уголовному праву. Однако рост числа преступлений в сфере страхования вообще и страховых мошенничеств в частности вызвал к жизни и исследования уголовно-правового направления.

В отечественной литературе преобладает расширительная трактовка понятия "страховое мошенничество". Под страховым мошенничеством понимается "противоправное поведение субъектов договора страхования, направленное на получение страхователем страхового возмещения путем обмана или злоупотребления доверием либо внесение меньшей, чем необходимо при нормальном анализе риска, страховой премии (страхового взноса), а также сокрытие важной информации при заключении или в период действия договора страхования, а также отказ страховщика от выплаты страхового возмещения без должных, вытекающих из закона и правил страхования оснований или гарантий, в результате чего субъекты договора страхования получают возможность незаконно и безвозмездно обращать его в свою пользу".[3] Иначе говоря, к страховым мошенничествам относятся все виды противоправных действий в сфере страхования независимо от их субъектов, наличия уголовного состава и т.п.

На взгляд М.С.Жилкина, это неверно, поскольку далеко не все эти юридические факты содержат состав преступления - мошенничество. К тому же объединять в одно понятие и правонарушения, совершенные против страховщика, и правонарушения, совершенные страховщиком или лицом, выдающим себя за его представителя, не обоснованно ни с юридической, ни с экономической точки зрения. Кроме того, такое обобщение не делает различия между мошенничеством и другими уголовными преступлениями, между нарушениями уголовного и гражданского (страхового) права, а это также неправомерно.[4]

За рубежом принят другой подход к понятию страхового мошенничества. Там страховым мошенничеством считается умышленное преступление, направленное на обман страховой компании и совершенное страхователем (выгодоприобретателем) с целью необоснованного обогащения за счет страховщика путем искажения информации об объекте страхования, совершения действий, направленных на наступление страхового случая или увеличение суммы страхового возмещения и т.п.[5] На наш взгляд, этот подход является наиболее обоснованным, и именно на него мы будем опираться.

В отечественной литературе существует еще промежуточная позиция[6], согласно которой под страховыми мошенничествами понимаются все мошенничества (в понимании ст.159 УК РФ[7]), имеющие отношение к страхованию. На наш взгляд, это также не совсем правильно, поскольку здесь в понятие "страховое мошенничество" необоснованно включаются преступления, совершенные фиктивными страховыми организациями (филиалами, представительствами), не имеющими законных прав страховыми посредниками и т.п. В принципе появление такой точки зрения выражает определенную экономическую реальность российского страхового рынка, особенно на ранних этапах его развития (до 1995 г.). В условиях слабого развития страхования и низкой информированности о нем населения в этот период преступлений со стороны лиц, выдававших себя за представителей страховых организаций, действительно было больше, чем преступлений со стороны страхователей. В западных же странах случаи мошенничества "страховщиков" - это нонсенс, они крайне редки, единичны, практически всегда легко раскрываются и предаются огласке. А массовым и общественно опасным явлением остаются преступления страхователей.

Однако, для того чтобы определиться с тем, относятся ли преступления "лжестраховщиков" к страховым преступлениям (имеются в виду не только мошенничества), достаточно ответить всего лишь на один вопрос: а что вообще относится к страховой деятельности? Законодательство (аименно - гл.48ГК РФ[8] и Закон "Об организации страхового дела в РФ"[9]) определяет это вполне однозначно. Вчастности, согласно ст. 938 ГК РФ "в качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида". Следовательно, с точки зрения закона страховой деятельностью считается только та, которая ведется от имени лицензированного уполномоченными федеральными государственными органами страховщика. Поэтому все случаи создания фиктивных страховых организаций, работы страховщика без лицензии (либо страхового брокера, не зарегистрированного в установленном порядке) и т.п. страховой деятельностью не являются. А значит, и преступления такого рода считать "страховыми" неправомерно.

В российском уголовном праве нет отдельно выделенного преступления "Страховое мошенничество", а есть общая статья "Мошенничество", по которой и определяется наказание для страховых мошенников. В соответствии с п. 1 ст.159 УК РФ мошенничество - это хищение чужого имущества или приобретение права на чужое имущество путем обмана или злоупотребления доверием.

Однако помимо мошенничества в страховании совершается большое количество иных преступлений, одни из которых сопровождают страховое мошенничество, а другие - совершаются самостоятельно. В приложении 1 представлена схема «Классификация преступлений в сфере страхования». Такие преступления, как уклонение физических и юридических лиц от уплаты налогов (ст. 198-199 УК РФ), не учитывались систематикой, поскольку хотя и могут быть совершены всеми субъектами страховой деятельности, направлены они не против участников договора страхования, а против государства. Также не отражены такие преступления против страховщика, как квалифицируемые по ст.169 УК РФ ("Воспрепятствование законной предпринимательской деятельности") действия должностных лиц, осуществляющих регистрацию, лицензирование и т.п., поскольку такие действия нарушают права лиц не с точки зрения страховых отношений, а их общегражданские и административные права. Таким образом, из классификации видно, что страховые мошенничества, являющиеся предметом исследования в данной работе, составляют лишь небольшую часть от всех преступлений, совершаемых в сфере страхования.

Состав преступления страхового мошенничества включает в себя следующие элементы: объект, субъект, объективная сторона и субъективная сторона.

Объект преступления в уголовном праве - это элемент состава преступления, представляющий собой конкретные охраняемые уголовным законом общественные отношения, на которые посягает виновный. Объект страхового мошенничества - это общественные отношения, связанные с заключением договоров страхования и исполнением обязательств по ним (выплатой страхового возмещения или обеспечения).

Субъект страхового мошенничества, как и субъект любого другого преступления, - это всегда физическое лицо, вменяемое на момент совершения преступления и достигшее предусмотренного Уголовным кодексом возраста.

Страхователем по закону, как известно, может быть и юридическое лицо (при корпоративном страховании). И это не исключает возможности того, что по корпоративному договору будет совершено страховое мошенничество. Однако субъектом преступления все равно будет конкретный гражданин (или граждане, если речь идет о преступлении, совершенном группой лиц), являющийся должностным лицом на предприятии или привлеченный к совершению преступления работниками предприятия-страхователя (или выгодоприобретателя).

Приведем пример: директор аптеки «Сбирский лекарь» № 2 застраховала в компании "Р." лекарства на складе на 900 тыс. руб. и через две недели заявила об их краже. Страховая компания проверила накладные у поставщика этих лекарств. Оказалось, что по документам они отправлены в Челябинск и на складе в данной аптеке даже не появлялись, а документы на поставку, предъявленные страховщику, подделала директор аптеки[10].

В этом случае страхователем выступала аптека (юридическое лицо), однако отвечать за мошенничество будет ее директор. Следует отметить следующую общую тенденцию страхового рынка: сферой возникновения мошенничеств в основном служит все-таки страхование физических лиц, а договоры с корпоративными страхователями используются для мошенничеств гораздо реже.

Объективная сторона - это элемент состава преступления, характеризующий деяние (действие или бездействие), наличие противоправных последствий и причинной связи между деянием и наступлением этих последствий. Деяния виновного в страховом мошенничестве представляют общественную опасность и запрещены уголовным законодательством (а конкретно - ст. 159 УК РФ).

Совершая мошенничество, страхователь (выгодоприобретатель) может как действовать (сообщать ложные сведения, провоцировать или имитировать наступление страхового случая и т.п.), так и бездействовать (не сообщать страховщику о факторах повышенного риска, не препятствовать распространению огня при пожаре и т.п.). Противоправные последствия такого деяния - это нанесение ущерба юридическому лицу (страховой организации), а также ее акционерам, владельцам или участникам (если речь идет об обществе взаимного страхования), и косвенно - другим клиентам, из взносов которых фактически оплачивается незаконное обогащение мошенников.

Объективная сторона страхового мошенничества выражается либо в хищении чужого имущества, либо в приобретении права на имущество. Хищение, всвою очередь, специалисты характеризуют шестью признаками[11], которые, на наш взгляд, в случае мошенничества со стороны страхователя принимают следующий вид:

1. Чужое имущество. В нашем случае чужим по отношению к страхователю имуществом являются денежные средства страхового фонда, находящегося в распоряжении страховщика (хотя по экономической сути - принадлежащего всем страхователям), на которые он незаконно посягает.

2. Его изъятие и (или) обращение в пользу виновного или других лиц. Изъятие означает незаконное перемещение вышеупомянутых денежных средств, причем в пользу, как непосредственного исполнителя преступления, так и иных лиц.

3. Противоправность. Страховой мошенник нарушает соответствующие нормы уголовного права (а одновременно и нормы гражданского права).

4. Безвозмездность. Как и любой мошенник, недобросовестный страхователь производит безвозмездное изъятие "не положенных" ему по закону средств страховщика. Однако часто сам он считает, что, оплатив страховой взнос, он автоматически приобретает право на возмещение. На самом деле это не так, поскольку страховым взносом является плата за страховую услугу, т.е. предоставление защиты на случай события, определенного как страховой случай (неумышленного, непредвиденного и т.п.), а при мошенничестве страхового случая как такового нет либо размер заявленного убытка намного больше, чем его реальные последствия.

5. Причинение ущерба собственнику или иному владельцу, в данном случае - страховщику (аесли мошенничество повлечет ухудшение платежеспособности страховщика - тогда и третьим лицам: акционерам, кредиторам, клиентам страховщика).

6. Корыстная цель - незаконное обогащение страхователя (выгодоприобретателя) и его соучастников.

Что касается приобретения права на имущество, то применительно к страховому мошенничеству специалисты трактуют его, например, так: "Страхователь, оформив незаконным образом документы на получение страховой выплаты, приобретает право на получение этой выплаты, т.е. право на имущество"[12]. Таким образом, формулировка состава преступления "Мошенничество" в отечественном законодательстве достаточно обширна и всеобъемлюща, и однозначно дает основания для уголовного преследования страховых мошенников.

Способами осуществления хищения имущества или приобретения права на имущество при страховом мошенничестве являются обман и злоупотребление доверием.

Субъективная сторона преступления - последний из четырех элементов состава преступления. Она заключается в психическом отношении лица к совершаемому им общественно опасному деянию. Субъективная сторона включает в себя два элемента: интеллектуальный и волевой. Интеллектуальный элемент означает, что лицо осознает общественную опасность и уголовную противоправность совершаемого им деяния. Волевой элемент означает, что указанное лицо желает или сознательно допускает наступление общественно опасных последствий.

Вина при совершении страхового мошенничества - это в основном прямой умысел, т.е. лицо, его совершающее, осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления (п.2 ст.25 УК РФ). Возможность соучастия в страховом мошенничестве с косвенным умыслом, т.е. случай, когда лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично (п.3 ст.25 УК РФ), представляется нам довольно спорной, хотя многие специалисты ее допускают.

Мы считаем, что мошенничество, в том числе страховое, - это всегда умышленное преступление. Умысел в "хищении (приобретении права на чужое имущество), совершенном путем обмана или злоупотребления доверием", есть всегда. Неумышленная форма вины (ст.26 УК РФ) в страховых преступлениях вообще крайне редка, во всяком случае, если она и возможна теоретически, то никак не в мошенничествах. К примеру, вина работника компании или агента за неосторожное хранение бланков строгой отчетности (полисов, квитанций), приведшее к их утрате и сделавшее возможным совершение мошенничества с использованием таких бланков, безусловно, относится к неумышленной форме вины. Однако такое неумышленное причинение ущерба компании не делает халатного работника сообщником мошенника, так как отсутствует важнейший признак - наличие сговора между ними.

Поэтому попытки некоторых специалистов разделять страховые мошенничества на две категории (неумышленные и умышленные)[13], представляются с точки зрения уголовного права крайне несостоятельными. То, что здесь называется "неумышленным мошенничеством" (имеются в виду ситуации, когда клиент пытается извлечь незаконную выгоду из вполне реального страхового случая), на самом деле является либо неправомерным действием в понимании гражданского права, либо обычным мошенничеством - умышленным уголовным преступлением. Различия правовых последствий уголовных преступлений и гражданско-правовых нарушений будут рассмотрены ниже.

Иногда доказать наличие умысла на совершение мошенничества оказывается очень сложно, поскольку те же самые действия можно объяснить отсутствием информации, незнанием, введением в заблуждение третьими лицами (в том числе страховыми посредниками), недостаточно четким разъяснением прав и обязанностей клиента со стороны представителей страховщика и т.п. Поэтому, если страховщик не выявит наличие умысла, обвинить недобросовестного страхователя по статье "Мошенничество" будет нельзя, а возможно только предъявление гражданского иска в обычном судебном порядке.

Требует отдельного внимания вопрос об общественной опасности страхового мошенничества, так как эта тема недостаточно проработана в литературе. Составляющими общественной опасности страхового мошенничества, на наш взгляд, являются: - нарушение прав страховой организации; - нарушение прав иных лиц, связанных с ней обязательствами (например, страховщик произвел выплату мошеннику, однако риск по этому договору был передан в перестрахование, и перестраховщик теперь должен будет оплатить прямому страховщику часть расходов по выплате. Таким образом, фактически мошенник нанес ущерб и перестраховщику); - угроза финансовой устойчивости страховой организации и ее способности выполнить обязательства перед честными страхователями, а также иными кредиторами (включая своих учредителей и акционеров) и в конечном итоге- возможность банкротства либо значительного сокращения объемов деятельности, сопровождаемые неудовлетворенными требованиями страхователей и иных кредиторов, увольнением работников и т.д. В западной практике страховая компания не может разориться из-за одних только мошенников, поскольку действуют нормативы, к примеру, ограничивающие специализацию на высокорискованном автотранспортном страховании, и другие регулирующие нормы и действия страхнадзора. Однако в российской практике массовые мошенничества были одним из ключевых факторов неплатежеспособности ряда компаний (в сочетании с демпинговыми тарифами и необоснованно высокой долей автотранспорта в портфеле компании, что влекло повышенный риск); - падение репутации страхового рынка в целом в глазах страхователей и как следствие - снижение спроса на страховые услуги; - нарушение прав государства, недополучающего налоговые платежи в результате всех вышеупомянутых действий; - макроэкономические диспропорции (совокупные потери национальной экономики от действий мошенников требуют устранения, поскольку присваиваемые ими или расходуемые на борьбу с ними средства должны тратиться на иные цели).

Таким образом, общественная опасность страхового мошенничества недооценивается прежде всего самими страхователями, которые не осознают уголовный характер таких противоправных действий. В особенности это относится к ситуациям, когда в основе мошенничества лежит реальный страховой случай, из которого мошенник пытается дополнительно получить выгоду для себя.

2. Страхование от несчастных случаев

Страхование от несчастного случая - тот вид личного страхования, где исторически первым возникло страховое мошенничество. Объектом страхования являются имущественные интересы застрахованного, связанные с наступившей в результате несчастного случая стойкой или временной утратой трудоспособности, травматическим повреждением здоровья или смертью.

В Дзержинском суде общей юрисдикции было рассмотрено уголовное дело по обвинению группы лиц в мошенничестве. Обвиняемые были застрахованы от несчастных случаев. Им долгое время удавалось получать страховку по поддельным медицинским справкам платных лечебных заведений г. Барнаула: куда они якобы ездили в командировку, и каждый раз кто руку "ломал", кто ногу. В ходе следствия было установлено, что барнаульские родственники организатора преступной группы "курировали" в городе коммерческое медобслуживание[14].

Большинство возникающих на практике ситуаций менее однозначны. Есть травмы, которые вообще достаточно сложно точно диагностировать (например, легкое сотрясение мозга определяется врачом фактически только на основании жалоб пациента). Конечно, выплата по таким травмам составляет небольшой процент от страховой суммы, но если страховая сумма велика, то и размер выплаты получится довольно значительным. Выявить же мошенничество фактически можно только тогда, когда "пострадавший" получает выплаты сразу во многих компаниях, и об этом становится известно.

Мошенники часто идут на членовредительство, умышленное нанесение себе травм (как правило, незначительных), которые при страховании во многих компаниях позволяют получать суммарные выплаты, оказывающиеся немалыми. Поскольку в личном страховании двойное страхование прямо не запрещено законом, даже обнаружившим мошенника страховщикам придется еще доказать его умысел.

Очень часто мошенники идут на "корректировку" документов по реальному страховому случаю: меняют и "дописывают" диагноз, "увеличивают" продолжительность больничного листа, заменяют бытовую травму на производственную и т.п., а при заполнении заявления на выплату неверно указывают место и время получения травмы.

В страховую компанию обратился гражданин с заявлением о несчастном случае, приложив к нему, как и требовалось по правилам страхования, в числе прочих документов копию больничного листа. Однако специалистов компании насторожило крайне низкое качество копии, из которой, в частности, трудно было разобрать, бытовая это травма или производственная (а застрахован он был за счет предприятия только на период исполнения служебных обязанностей). Запрос в поликлинику показал, что застрахованный "переделал" не только тип травмы, но и даты начала и окончания лечения.[15]

Избежать попыток совершения таких преступлений довольно сложно, однако выявление их зависит от внимательности и компетентности сотрудников компании.

3. Страхование жизни

В страховании жизни объектом страховой защиты является жизнь застрахованного, и страховое покрытие складывается, как правило, из одного из следующих событий (или их комбинации): дожитие до оговоренного в договоре срока или смерть застрахованного лица. "Дожитие" мошенников интересует мало, а вот выплаты по смерти застрахованного - достаточно криминогенная область (многие действия сходны с рассмотренным выше страхованием от несчастных случаев).

Приведем пример. Страховая компания "С." заключила договор страхования с гражданином М., застраховавшим жизнь другого гражданина З., не состоявшего с ним ни в родстве, ни в каких-либо деловых отношениях. Выгодоприобретателем по данному договору гражданин М. назначил себя. Вскоре застрахованный гражданин погиб, и органы, занимавшиеся расследованием его смерти, выявили связь между ней и фактом страхования. Милицией совместно со страховой компанией преступник, виновный в убийстве ради получения страховки, был разоблачен.[16]

На наш взгляд, анализ ситуации показывает следующее. Во-первых, сотрудники страховой компании в определенном смысле спровоцировали преступление, так как они не предусмотрели проверку достоверности подписи застрахованного лица на заявлении о его страховании. Согласно ст.934 ГК РФ "договор личного страхования в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося застрахованным лицом страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия застрахованного лица". Согласие подтверждается подписью застрахованного на заявлении о страховании (или в списке застрахованных лиц, если их несколько). В нашем случае за застрахованного расписался сам злоумышленник. Если бы операционистка, выдавшая полис, попросила, чтобы застрахованный расписывался на полисе в ее присутствии, преступления не было бы. Естественно, подпись впоследствии может быть оспорена, однако жизнь человека это уже не вернет.

Во-вторых, любой "нетипичный" договор страхования должен вызывать сомнение и проходить дополнительную проверку, особенно если речь идет о страховании на случай смерти по любой причине на очень большие суммы. А в современной России, где спрос на реальное страхование жизни до сих пор близок к нулю, у страховщика должен был возникнуть вопрос, что побудило гражданина застраховать лицо, от которого не зависят его материальные интересы.

Меры пресечения мошенничества в страховании жизни и от несчастного случая можно предложить следующие:

1. Сам факт заключения договора с более чем сомнительным наличием страхового интереса у страхователя уже должен настораживать страховщика. К сожалению, в силу особенностей страховой деятельности это сложно проверить на стадии заключения договора, да и персонал, оформляющий договор (и, как правило, получающий с него процентное вознаграждение), не заинтересован в этом. Зато когда происходит страховой случай, страховая компания начинает тщательно расследовать все обстоятельства, и если они позволяют - попытается признать договор недействительным. Возможно, доказывание отсутствия страхового интереса в заключении договора страхования - это очень эффективный метод борьбы с мошенничеством в имущественном страховании, но в личном страховании он не работает, особенно если речь идет о смерти и тяжких телесных повреждениях застрахованного. Ни заключение договора в отсутствие страхового интереса, ни двойное страхование в личном страховании не запрещено. Даже если потом удастся доказать неправомерность заключения договора или фиктивность сделки и избежать тем самым страховой выплаты, жизнь и здоровье человека это не вернет. Поэтому для профилактики такого рода случаев представители страховщика должны четко информировать клиентов о нормах ст. 934, 963 ГК РФ и уголовного законодательства о том, что неправомерные действия не просто наказуемы, но и легко раскрываемы и в любом случае сопровождаются отказом в выплате. На практике страховщик к этому не стремится, поскольку ему важно, чтобы клиент, которого бывает довольно сложно "уговорить", заключил договор и уплатил взнос. Поэтому страховщик, заинтересованный в привлечении клиента, избегает обсуждения подобных вопросов, надеясь, что при наступлении страхового случая он сможет выявить мошенника.

2. Широко используемые на Западе ограничения по страховой сумме в договорах личного страхования дают свой эффект. За рубежом страховой полис до определенной суммы можно купить у агента, по Интернету или даже в специальном автомате, свыше ее - только в офисе страховщика, с условием подробных ответов на вопросы, касающиеся физического состояния застрахованного лица (часто - с обязательным медицинским осмотром врачом компании), наличия у страхователя и выгодоприобретателя страхового интереса, страхования в других компаниях, профессиональной деятельности застрахованных лиц и иных факторов степени риска. Мошенничество кажется выгодным только тогда, когда страховая сумма (в конкретной компании или по совокупности договоров с несколькими компаниями) велика, следовательно, для профилактики мошенничеств ее размер нужно контролировать. Наиболее оправданным сейчас для России является популярный простой метод: страховая сумма - не более чем пятикратная величина официального дохода застрахованного лица за год.

3. При наступлении страхового случая требуется тщательная проверка всех документов, предъявляемых при обращении за выплатой. Их внимательное изучение, а также при необходимости запросы в медучреждения, на место страхового случая и т.п. позволят выявить противоречия в предоставленных сведениях и разоблачить обман. Иногда для обнаружения несоответствия бывает достаточно подробно расспросить "пострадавшего" об обстоятельствах страхового случая или попросить описать их в заявлении на выплату. Кроме того, можно назначить независимую медицинскую экспертизу.

4. При страховании с включением риска "временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая" имеет смысл устанавливать франшизы, "отсекающие" выплаты по мелким страховым случаям (в рублях, днях нетрудоспособности или процентах от страховой суммы). Если выплаты ведутся по таблице выплат, целесообразно не включать в нее мелкие травмы, устанавливать по ним более низкие проценты и т.п.

4. Добровольное медицинское страхование

Мошенничества в добровольном медицинском страховании (ДМС) имеют сходства и с мошенничествами по страхованию жизни. Со страхованием жизни ДМС объединяет активная роль застрахованного лица, возможность имитации травм и заболеваний, нанесение себе и/или иному застрахованному лицу телесных повреждений и проч. Как и в страховании туристов, тут возможно лечение лиц, не застрахованных по данному договору; получение услуг, не предусмотренных данным полисом (программой страхования); выставление мошеннических счетов со стороны медучреждения и проч. Степень подверженности риску таких мошенничеств зависит от того, насколько хорошо организовано взаимодействие между страховщиком и медицинской организацией, как поставлено делопроизводство, ведутся учет и контроль.

В ДМС основными субъектами мошенничества выступают страхователи, застрахованные лица, сотрудники и руководители медицинских учреждений, предоставляющих услуги, оплачиваемые страховщиком. Наибольшая сумма убытков приходится на действия врачей.

При статистическом анализе структуры выплат страховой компании "Р." по стоматологической программе ДМС обнаружилась странная закономерность. Подавляющее большинство пациентов одной из небольших стоматологических клиник в Дзержинском районе г.Новосибирска обращались за сложными услугами с пломбированием канала зуба, и практически никогда не получали простое пломбирование. Врачи, производившие лечение, дали стандартное объяснение: "Пациенты обращаются к врачу только когда зубы уже очень запущены, с острой болью, и пренебрегают профилактикой и лечением кариеса на ранних стадиях". Тем не менее по другим лечебным учреждениям у той же страховой компании статистическая картина была совсем иной - сложное лечение составляло меньшую часть обращений, и объяснить подобную закономерность специфическим поведением пациентов только этой клиники было бы весьма сомнительно. Как показало проведенное следствие медперсонал выставляет счета за процедуры, которые фактически не проводились, списывает медикаменты, оформляет фиктивные документы в подтверждение посещений клиники пациентом и т.п.[17] Все эти действия, безусловно, негативны и незаконны, но, по крайней мере, здоровье пациента от них не страдает.

Необоснованное и избыточное лечение предполагает не фиктивное, а вполне реальное оказание медуслуг по реальному обращению пациента. Но при этом врач старается назначить лечение не оптимальное для здоровья больного, а самое дорогое из возможного. К примеру, стоматолог не просто пломбирует зуб при кариесе, а заявляет, что имеет место серьезный пульпит, требующий удаления нерва и пломбирования канала, и сам своими руками усугубляет разрушение зуба. При более глубоком повреждении доктор ненавязчиво подводит пациента к тому, что простого лечения зуба уже недостаточно, а нужно протезирование:

Принцип обмана здесь очень простой: врач - профессионал, пациент - нет. Поэтому не редкость случаи, когда здоровым людям ставят ложные диагнозы, "вырезают" несуществующие новообразования, назначают не являющиеся необходимыми операции, депульпируют почти здоровые зубы и т.п. Даже если пациент и подозревает, что здесь что-то не так, сам ничего доказать по окончании лечения в силу отсутствия специальных знаний он никогда не сможет. Врачи же неохотно свидетельствуют против коллег, поскольку сами могут оказаться в похожей ситуации, и срабатывает определенная синдикативная профессиональная солидарность. В общем, факт того, что дорогостоящее лечение не было необходимым или диагноз был умышленно искажен врачом с корыстной целью, установить не так просто.

Другое дело, что возможностей контроля у страховой компании (в штате которой есть профессиональные медики и юристы) несколько больше, чем у пациента-индивидуала. Более того, прикрепление к платному медучреждению через страховую компанию по ДМС, а не напрямую, несколько уменьшает риск стать жертвой "врачей-вредителей". Поэтому медицинское страхование весьма целесообразно, особенно для трудовых коллективов предприятий - оно не только сэкономит деньги, но и поможет избежать ущерба здоровью.[18]

По экономико-правовому содержанию все вышеописанные ситуации имеют определенное сходство с еще одним юридически сложным видом страхования - страхованием профессиональной ответственности медицинских работников. Здесь на случай, если недобросовестное поведение (но, как правило, в основном неумышленное) сотрудников медучреждения будет обнаружено, действует страховой полис, и пациенту будет возмещен нанесенный ущерб.

Меры предупреждения мошенничеств в медицинском страховании можно предложить следующие:

1. Полисы с возможностью обращения в любое медучреждение, а не только туда, чьи адреса указаны в договоре страхования, в России продавать нельзя (хотя они и являются нормальными для западной практики). Пациент должен лечиться только в тех медучреждениях, с которыми у страховщика есть договорные отношения.

2. Принимая в качестве поставщика услуг новое медучреждение, особенно если это небольшая частная клиника, страховщик должен тщательным образом проинспектировать организацию внутренних процессов в клинике, а также установить более жесткие условия отчетности и документооборота, нежели приняты у него для проверенных длительным сроком сотрудничества клиник.

3. В некоторых случаях целесообразно направлять в медучреждение (новое, с которым только недавно начали работать, или "подозрительное", где есть основания предполагать нарушения) врача-контролера под видом пациента. Помимо криминальной стороны такой негласный контроль поможет проверить и качество оказываемых медуслуг, и отношение медперсонала к пациенту.

4. Однозначно следует отказываться от продажи физическим лицам страховых программ ДМС типа "по факту", особенно программ, содержащих услуги "не первой необходимости" (физиотерапия, оздоровительные и реабилитационные процедуры и т.п.), без лимитирования конкретного числа посещений врача. Это услуги только для больших предприятий, где есть вероятностное распределение риска обращения в медучреждение. А физическое лицо, если уж купило полис ДМС, всегда лечится обязательно и по максимальной программе.

5. Персонал, контролирующий документы, направляемые медучреждением в страховую компанию, должен обладать высокой квалификацией, практическим опытом, а кроме того, должен быть тщательно проинструктирован на предмет возможных приписок и более тяжелых нарушений со стороны врачей и пациентов.

6. Статистический учет, если отношения страховщика с клиниками и получаемые от них документы это позволяют, лучше вести максимально детальный, и периодически сравнивать показатели у различных медучреждений.

Заключение

Подведем итог работе.

Распространение страхового мошенничества в России пока что не приобрело масштабов, угрожающих развитию национального страхового рынка. Как показывает опыт развитых стран, по мере расширения страховых операций растут и размеры потерь от мошеннических действий. При этом, хотя непосредственной жертвой такого рода преступлений является страховая компания, в конечном счете, больше всего страдают добропорядочные клиенты страховщиков, поскольку именно из средств уплаченных ими взносов осуществляются выплаты мошенникам.

Проведенное исследование дает возможность сделать вывод о необходимости и возможности выявления, наказания и предупреждения мошенничеств в сфере страхования, пока масштабы бедствия позволяют бороться с ними с минимальными затратами. Способы противодействия конкретным видам страховых преступлений были рассмотрены выше, поэтому далее мы обобщим меры противодействия мошенничеству как рыночному явлению в целом.

Мнение ряда экспертов о необходимости введения в уголовное право норм о "страховом мошенничестве" по аналогии с правом развитых стран, по мнению автора, является необоснованным. Действующее законодательство РФ вполне позволяет эффективно бороться со страховыми мошенничествами (и со всеми иными преступлениями, связанными со страхованием и рассматривавшимися в настоящей работе) в рамках действующей правовой базы. Другое дело, что применение этих норм, безусловно, могло бы и должно быть более активным.

Необходимо совершенствовать и развивать взаимодействие между правоохранительными органами и страховыми организациями. К сожалению, репутация страхования как сферы деятельности в глазах правоохранительных органов невысока, что осложняет сотрудничество.

Страховым компаниям в типовых формах договоров страхования, заявлений о страховании и о страховой выплате следует более четко оговаривать ответственность страхователя за предоставление ложных сведений об объекте страхования и обстоятельствах страхового случая, предупреждать клиента о последствиях его неправомерных действий. Такое "предупреждение" часто кажется страховщикам излишним, поскольку дополнительная негативная информация может "отпугнуть" клиента от приобретения и без того пользующейся невысоким спросом страховой услуги. При этом на права страховщика оно вроде бы и не влияет: независимо от того, было ли это специально оговорено, ответственность за достоверность сведений и документов несет страхователь. И страховщик имеет право на защиту своих интересов в суде (по гражданскому или уголовному делу в зависимости от наличия состава преступления). Тем не менее, этой возможностью не стоит пренебрегать, так как подобные оговорки имеют огромное превентивное значение. Страхователь, информированный таким образом о своей ответственности, о противоправном характере возможных с его стороны злоупотреблений и т.п., будет сознавать, что, нарушив это условие, он совершает наказуемое (в том числе и уголовно) деяние.

Для предупреждения мошенничеств и иных противоправных действий со стороны страхователей, посредников и штатных сотрудников имеет значение организационная структура страховой компании. Наиболее криминально опасно такое построение компании, при котором одни и те же подразделения (сотрудники) занимаются и работой с клиентами (заключением договоров страхования), и оценкой (отбором) рисков, и установлением тарифов (андеррайтингом), и урегулированием убытков. Эти функции связаны с реализацией прямо противоположных интересов, поэтому они обязательно должны быть разнесены по исполнителям (если компания небольшая) или по независимым структурным подразделениям (условно говоря, "отдел продаж", "отдел андеррайтинга" и "отдел выплат"). В практике многих российских страховщиков действия по отбору рисков и решению о принятии объекта на страхование вообще минимальны, и часто по массовым видам типов страхования автотранспорта, дач и т.п. производятся самими специалистами, заключающими договор. Поэтому для профилактики мошенничеств уровень страхового андеррайтинга надо повышать и совершенствовать его организацию.

Кроме того, страховой компании, в особенности если она занимается заключением договоров автострахования с физическими лицами, целесообразно организовать такие подразделения, как "отдел криминальной экспертизы", другие экспертные подразделения, а также предусмотреть наличие договорных отношений с независимыми профессиональными организациями экспертов по различным направлениям, аварийными комиссарами, сюрвейерами и т.п. Хороший эффект дает подключение службы безопасности компании к вопросам урегулирования убытков и выявления недобросовестных страхователей, посредников и сотрудников.

Индивидуальный подход к заключению договоров и тщательное выяснение всех сведений о страхуемом объекте или лице гарантирует снижение числа мошенничеств. Но для реализации этого необходимого, чтобы сотрудники страховщика были соответствующим образом подготовлены, лично заинтересованы и хорошо контролируемы. Поэтому эффективная кадровая политика тоже в определенной мере является средством профилактики мошенничеств.

В целом в России объективным фактором, сдерживающим профилактику мошенничеств в страховании, является именно низкая рентабельность и длительная окупаемость подобных мероприятий, а также недостаточная капитализация страхового рынка вообще.


Список использованных источников

Нормативно-правовые акты:

Часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации от 26 января 1996 г. № 14-ФЗ (в ред. от 10.01.2006 г.) // Российская газета. - 6, 7, 8.02.1996. - № 23, 24, 25.

Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (в ред. от 5.01.2006 г.) // СЗ РФ. – 17.06.1996. - № 25. – Ст.2954.

Закон РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в ред.от 21.07.2005 г.) // Российская газета. – 12.01.1993.

Постановление Правительства РФ от 7 мая 2003 г. № 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" // Российская газета. – 13.05.2003. - № 87.

Постановлению Надзорной коллегии Высшего Арбитражного Суда РФ от 23 марта 1995г. № Н-7-434 // Справочная система Гарант.

Материалы судебной практики:

Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г. Новосибирска. Дело № 1-984/06 за 2006 год.

Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г.Новосибирска. Дело № 2-0102/04 за 2004 год.

Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г. Новосибирска. Дело № 2-387/04 за 2004 год

Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г.Новосибирска. Дело № 219-30 за 2005 год.

Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г.Новосибирска. Дело № 387/05 за 2005 год.

Научная и учебная литература:

Алгазин А.И., Галагуза Н.Ф., Ларичев В.Д. Страховое мошенничество и методы борьбы с ним. - М., 2003.

Галагуза Н.Ф., Ларичев В.Д. Преступления в страховании. - М., 2000.

Ефимов С.Л. Экономика и страхование. – М.: ТЕИС, 2002.

Жилкина М.С. Страховое мошенничество: Правовая оценка, практика выявления и методы пресечения – М.:Волтерс Клувер, 2005.

Жилкина М.С. Вся правда об автогражданке. Часть 2 // www.insuran-ceconsul-ting.ru.

Климова М.А. Страхование. Учебное пособие. – М.: Изд-во РИОР, 2004.

Ларичев В.Д. Мошенничество в сфере страхования. Предупреждение, выявление, расследование. - М.: ФБК-ПРЕСС, 1998.

Ларичев В., Галагуза Н. Борьба с мошенничеством в сфере страхования // Финансовый бизнес. - 1999. - № 7.

Митрохин В.К. Внимание! Страховое мошенничество. - М., 1995. - С. 6-7.

Материалы Конференции по проблеме страхового мошенничества от 23 ноября 2000 г. - М., 2000.

Соболева Л. Как мошенники обманывают страховщиков // Страховая газета. - янв. 2000. - № 2.

Приложение

Схема 1. Классификация преступлений в сфере страхования

┌────────────────────────────────┐

│ Преступления │

└───────────────┬────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┐

┌──────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┐┌───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┐

│ Направленные против страховщика ││ Направленные против страхователя │

└────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┘└───────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────┘

┌────────────────────────────┴─────┐ ┌──────────────┴───────────────┐┌───────────────────┴──────────────┐┌───────────────┴──────────────────┐

│ Внутрифирменные │ │ Внешние ││ В сфере фиктивной страхово ││ В сфере фиктивной страховой │

│ │ │ ││ деятельности ││ деятельности │

└─────────┬────────────────────────┘ └──┬────────────────────┬──────┘└─────────────┬──────────────┬─────┘└────┬──────────┬──────────────────┘

Субъекты │ преступлений │ │ │ │ │ │

┌─────────┴────────────┐┌────────────────────┴─┐┌─────────────────┴──────┐┌─────────────┴────────┐┌────┴───────────┴─────┐┌───┴──────────────────┐

│ Сотрудники страховой ││ Страховые посредники ││ Страхователи ││Работники действующей ││ Страховые посредники ││Создатели и участники │

│ компании ││ ││ (выгодоприобретатели) ││на законных основаниях││ ││ фиктивной страховой │

│ ││ ││ ││страховой компании ││ ││ компании │

└────────────────────┬─┘└─────────┬────────────┘└───────────┬────────────┘└──────────┬───────────┘└─────────┬────────────┘└──────────┬───────────┘

Составы преступлений │ │ │ │ │ │

┌────────────────────┴─┐┌─────────┴────────────┐┌───────────┴────────────┐┌──────────┴───────────┐┌─────────┴────────────┐┌──────────┴───────────┐

│Мошенничество (ст.159││Мошенничество (ст.159││Мошенничество (ст.159││Мошенничество (ст.159││Мошенничество (ст.159││Мошенничество (ст.159│

│УК РФ) Причинение││УК РФ) Причинение││УК РФ) Причинение││УК РФ) Причинение││УК РФ) Незаконное││УК РФ) Незаконное│

│имущественного ущерба││имущественного ущерба││имущественного ущерба││имущественного ущерба││предпринимательство ││предпринимательство │

│путем обмана или││путем обмана или││путем обмана или││путем обмана или││(ст.171 УК РФ)││(ст.171 УК РФ)│

│злоупотребления ││злоупотребления ││злоупотребления доверием││злоупотребления ││Лжепредпринимательство││Лжепредпринимательство│

│доверием (ст.165 УК││доверием (ст.165 УК││(ст.165 УК РФ)││доверием (ст.165 УК││(ст.173 УК РФ)││(ст.173 УК РФ)│

│РФ РФ) Подделка,││РФ) Подделка,││Подделка, изготовление││РФ) Подделка,││Причинение ││Незаконная банковская│

│государственных ││изготовление ││или сбыт поддельных││изготовление или сбыт││имущественного ущерба││деятельность (ст.172│

│наград, штампов,││документов, ││документов, ││поддельных документов,││путем обмана или││УК РФ Причинение│

│печатей, бланков││государственных ││государственных наград,││государственных ││злоупотребления ││имущественного ущерба│

│(ст.327 УК РФ)││наград, штампов,││штампов, печатей,││наград, штампов,││доверием (ст.165 УК││путем обмана или│

│Похищение или││печатей, бланков││бланков (ст.327 УК РФ)││печатей, бланков││РФ) Подделка,││злоупотребления │

│повреждение ││(ст.327 УК РФ)││Похищение или││(ст.327 УК РФ)││изготовление или сбыт││доверием (ст.165 УК│

│документов, штампов,││Похищение или││повреждение документов,││Похищение или││поддельных документов,││РФ) Подделка,│

│печатей (ст.325 УК││повреждение ││штампов, печатей││повреждение ││государственных ││изготовление или сбыт│

│РФ) Заведомо ложные││документов, штампов,││(ст.325 УК РФ) Заведомо││документов, штампов,││наград, штампов,││поддельных документов,│

│показания, заключения││печатей (ст.325 УК││ложные показания,││печатей (ст.325 УК││печатей, бланков││государственных │

│эксперта или││РФ) Заведомо ложные││заключения эксперта или││РФ) Преднамеренное││(ст.327 УК РФ)││наград, штампов,│

│неправильный перевод││показания, заключения││неправильный перевод││банкротство (ст.196││Похищение или││печатей, бланков│

│(ст.307 УК РФ)││эксперта или││(Ст.307 УК РФ)││УК РФ) Фиктивное││повреждение ││(ст.327 УК РФ)│

│Злоупотребление ││неправильный перевод││Злоупотребление ││банкротство (ст.197││документов, штампов,││Похищение или│

│полномочиями (ст. 201││(ст.307 УК РФ).││должностными ││УК РФ) Неправомерные││печатей (ст.325 УК││повреждение │

│УК РФ) Коммерческий││Злоупотребление ││полномочиями (ст.285 УК││действия при││РФ) Присвоение или││документов, штампов,│

│подкуп (ст. 204 УК РФ)││полномочиями (ст.201││РФ) Дача взятки (ст.291││банкротстве (ст.195││растрата (ст.160 УК││печатей (ст.325 УК│

│Присвоение или││УК РФ) Коммерческий││УК РФ) Служебный подлог││УК РФ) Заведомо ложные││РФ) Кража (ст.158 УК││РФ) Преднамеренное│

│растрата (ст.160 УК││подкуп (ст.204 УК РФ)││(ст.292 УК РФ)││показания, заключения││РФ) ││банкротство (ст.196│

│РФ) Кража (ст. 158 УК││Присвоение или││Злоупотребление ││эксперта или││ ││УК РФ) Фиктивное│

│РФ) ││растрата (ст.160 УК││полномочиями (ст.201 УК││неправильный перевод││ ││банкротство (ст.197│

│ ││РФ) Кража (ст.158 УК││РФ) Коммерческий подкуп││(ст.307 УК РФ)││ ││УК РФ) Неправомерные│

│ ││РФ) ││(ст.204 УК РФ)││Монополистические ││ ││действия при│

│ ││ ││Умышленные уничтожение││действие и ограничения││ ││банкротстве (ст.195│

│ ││ ││или повреждение││конкуренции (ст.178││ ││УК РФ) │

│ ││ ││имущества (ст.167 УК││УК РФ) Присвоение или││ ││ │

│ ││ ││РФ) Подделка или││растрата (ст.160 УК││ ││ │

│ ││ ││уничтожение ││РФ) Злоупотребление││ ││ │

│ ││ ││идентификационного ││полномочиями (ст.201││ ││ │

│ ││ ││номера транспортного││УК РФ) Коммерческий││ ││ │

│ ││ ││средства (ст.326 УК РФ)││подкуп (ст.204 УК РФ)││ ││ │

│ ││ ││ ││Кража (ст.158 УК РФ) ││ ││ │

└──────────────────────┘└──────────────────────┘└────────────────────────┘└───────────────



[1]Алгазин А.И., Галагуза Н.Ф., Ларичев В.Д. Страховое мошенничество и методы борьбы с ним. - М., 2003. - С.213.

[2]Там же.

[3]Митрохин В.К. Внимание! Страховое мошенничество. - М., 1995. - С. 6-7.

[4]Жилкина М.С. Страховое мошенничество: Правовая оценка, практика выявления и методы пресечения – М.:Волтерс Клувер, 2005. – С.11.

[5]Ларичев В.Д. Мошенничество в сфере страхования. Предупреждение, выявление, расследование. - М.: ФБК-ПРЕСС, 1998. - С. 79-80.

[6]Ларичев В., Галагуза Н. Борьба с мошенничеством в сфере страхования // Финансовый бизнес. - 1999. - N 7. - С. 57-60.

[7]Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. N 63-ФЗ (в ред. от 5.01.2006 г.) // СЗ РФ. – 17.06.1996. - № 25. – Ст.2954.

[8]Часть вторая Гражданского кодекса Российской Федерации от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ (в ред. от 10.01.2006 г.) // Российская газета. - 6, 7, 8.02.1996. - N 23, 24, 25.

[9]Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (в ред.от 21.07.2005 г.) // Российская газета. – 12.01.1993.

[10]Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г.Новосибирска. Дело № 2-0102/04 за 2004 год.

[11]Галагуза Н.Ф., Ларичев В.Д. Преступления в страховании. - М., 2000. - С. 48-49.

[12]Галагуза Н.Ф., Ларичев В.Д. Указ. соч. - С. 50.

[13]Материалы Конференции по проблеме страхового мошенничества от 23 ноября 2000 г. - М., 2000. - С. 40.

[14]Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г. Новосибирска. Дело № 2-387/04 за 2004 год

[15]Информация получена от страхового агента страховой компании ООО «Росгосстрах-Сибирь»

[16]Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г. Новосибирска. Дело № 2-873/03 за 2003 год.

[17]Архив суда общей юрисдикции Дзержинского района г.Новосибирска. Дело № 219-30 за 2005 год.

[18]Климова М.А. Страхование. Учебное пособие. –М.: Изд-во РИОР, 2004. – С.78.

Скачати

Схожі роботи